這一年，“兩票制”從南到北、從東到西，從省、市到縣，正在全國各地加速推進實施。
這一年，“兩票制”在全國的推進，使得藥品流通中間環(huán)節(jié)明顯減少，監(jiān)管更具成效，藥品流通領域比以往更加規(guī)范有序。
按商務部不久前發(fā)布的數據，2017年上半年藥品流通市場集中度明顯提升：2017年上半年前100位藥品批發(fā)企業(yè)占全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的70.1%，集中度增長同比上升3.45。百強的整體規(guī)模增速較去年同比增長12.1%，高于醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)同期的增長率8.6%。
今年1月9日，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購推行“兩票制”的實施意見（試行）》，明確綜合醫(yī)改試點?。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。
國家版“兩票制”指的是：藥品生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。藥品生產企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、境外藥品國內總代理（全國僅限1家國內總代理）可視同生產企業(yè)。藥品流通集團型企業(yè)內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
兩票制的到來，伴隨著營改增+金稅三期等其它政策的實施，使得藥品流通行業(yè)的運營更加規(guī)范、透明。一時間，許多醫(yī)藥從業(yè)者陷入了一陣陣的茫然與恐慌，于是，各大峰會、論壇、培訓上，“兩票制”一時風頭無兩。這個本已不新鮮的政策，又一次被推向風口浪尖，成為人人渴望“解讀”、更渴望“解藥”的熱門對象。
流通領域的迷局何時破解
兩票制最早發(fā)韌于2007年廣東省藥品陽光采購。2007年，廣東推行統一網上限價競價陽光采購；同年8月，實施方案初稿征求公眾意見，卻收到35家藥企聯名上書，認為政策制定者不認可商品交易的流通成本，過度干涉市場自由競爭，呼吁取消或暫緩兩票制。2008年，廣東陽光采購實施方案將兩票制以“原則”要求寫進方案，并未強制要求執(zhí)行。而真正將兩票制推進下去的，卻是廣東相鄰的省份——福建。從2012年福建藥品集中采購（俗稱福建7標）開始實施至今。
但在隨后的幾年里，因為市場發(fā)展的種種原因，兩票制并沒有在全國各地迅速推廣。之所以在2017年全盤發(fā)力，在全國范圍內推進，還是由于混亂的藥品流通領域出現的一系列亂象。
國家食品藥品監(jiān)管總局藥化監(jiān)管司丁建華司長在接受媒體采訪時曾講述過這樣一個案例：“前年我去一個地方督查疫苗，有一個疫苗是這樣，江西的運到了云南，從那個票上看，江西、云南、云南、江西、江西、湖南、湖南、江西，其實那個貨可能就沒動，就這個票在走，他每動一次票就加一次錢?！?
著名醫(yī)改學者朱幼棣在《大國醫(yī)改》一書中，曾這樣描述這種亂象：在醫(yī)藥生產流通領域，原來有許多環(huán)節(jié)是比較模糊的，隱遁不顯的。比如，參與藥品流通的，有數十萬計的藥商、藥販、藥蟲子，有醫(yī)院相關領導和醫(yī)生。今天，在定價、招標、采購、付款的任何一個環(huán)節(jié)，這中間往往都布有重重疑云、暗徑和迷局。
欲撥開流通領域的疑云，掃除混亂現象的暗徑，解開價格虛高的迷局，兩票制無疑是一把有力的扳手。即把過去藥品從生產廠家到醫(yī)療機構的多票壓縮到兩票，實現整個流通環(huán)節(jié)的透明化，減少價格層層加碼，保障產品質量快速追溯，維護公眾切身利益和用藥安全。
藥價虛高引發(fā)的思考
對兩票制的看法，市場上有一種聲音：價格虛高是由藥品集中采購管制決定的，與渠道票多少票無關。事實上，這只說對了一半，藥品價格確實是由集中采購規(guī)制的，但對“價格虛高”的理解，相信還有許多人沒有參透政策制定者的初心。
筆者認為，價格虛高，除了反映在藥品集中采購領域，更多的“虛”，是把合理的不合理的明的暗的黑的白的所有的價格捆綁在一起形成的一個鏈條，這個價格鏈條之所以黑白不分、邊界模糊，最大的原因就在于：一味的市場逐利本性掙脫了行政管束的韁繩，沖破了公開競爭的紅線，原來以“洗票”獲利為主營業(yè)務的商業(yè)公司等無數的潛在的利益群體，如魚游深潭，悠然自得。這些群體的存在，侵噬了醫(yī)藥市場健康發(fā)展的肌體，敗壞了醫(yī)藥人良性競爭的風氣。
何風揚沙失白晝，何花紛紛迷亂眼。兩票制的推進，是形勢逼迫決策者不得不推的一項政策，這無異于刮骨療毒。
當前，結合醫(yī)藥經濟行業(yè)發(fā)展的新常態(tài)來看，全國醫(yī)藥商業(yè)還是呈現“多、小、散、亂”的現狀，綜合競爭力不強，市場運行不健康。通過兩票制的推進，一是可以通過優(yōu)勢互補、兼并重組，加速洗牌藥品流通企業(yè)；二是能夠讓廣大工業(yè)通過經營模式轉型、商業(yè)管理的升級，繼而體現出公開競爭的綜合實力。這對于醫(yī)藥市場的持續(xù)穩(wěn)定向好態(tài)勢，無疑是有利的。
那么，兩票制推進以來，在地方究竟有什么效果？援引《經濟參考報》2017年9月的一份報道：在最新一輪的遼寧省招標采購中，藥價較以往平均降幅達20%至30%，有些藥品甚至達到了全國最低價。業(yè)內分析認為，藥品整體降價與藥品零差率、降低藥占比、醫(yī)保支付、藥企成本核算、招標政策改革等一系列“組合拳”都有關聯，但試運行期間“兩票制”功勞不能被忽視。“以往招標中，最終參加的都是直接面對醫(yī)院的配送企業(yè)，報價時會把中間多層配送環(huán)節(jié)成本考慮進去?，F在捋順中間環(huán)節(jié)，水分被擠掉，藥品價格也會相對降低?！边|寧省腫瘤醫(yī)院黨委副書記、副院長于韜這樣表示。
暴走CSO，合規(guī)是前提
“兩票制”實施以后，過票公司雖然銷聲匿跡，但與此同時，“上有政策、下有對策”的招數卻出現了：生產商“高開”發(fā)貨，然后通過各種方式將原屬于經銷商的利潤返還給經銷商，或者支付給分包商。與此同時，大量冠以“咨詢管理服務”、“醫(yī)藥科技咨詢”、“信息科技”等頭銜的第三方服務公司以電光火石般的速度在2016-2017年間組建。
據《中國稅務報》報道，稅務機關發(fā)現，一些制藥企業(yè)聯合與其有著“親密”關系的第三方服務公司，通過虛開增值稅發(fā)票增加企業(yè)銷售費用，以此抵消“高開”產生的額外稅收負擔，同時為回扣和商業(yè)賄賂等灰色支出提供出路，導致國家稅款嚴重流失。而服務公司開具與實際經營活動不符的發(fā)票，已構成發(fā)票虛開行為，且與制藥企業(yè)共同參與商業(yè)賄賂等不法行為，違反了我國稅法及相關法律法規(guī)，嚴重破壞了醫(yī)藥行業(yè)的營商環(huán)境。
醫(yī)藥咨詢專家點蒼鶴曾撰文指出，CSO是不錯的大方向，但合規(guī)運營是前提，造假比做真更難，失去了合規(guī)性，暴走的CSO只會失控，最終集體陷入泥潭而不能自拔。
截至筆者發(fā)稿前，據不完全統計，目前全國已有23個省市出臺了“兩票制”試行稿，安徽、福建、吉林、陜西、西藏、浙江等6省出臺了正式稿，2個省轉發(fā)了國家文件稿。但據2017中國藥品流通行業(yè)年度大會相關報道，目前兩票制的推行遇到了一些困難，如部分省份擅自突破政策界限，與國家要求不符；有些地方有地方保護傾向，多倉協同、跨區(qū)域配送等政策落實不到位；此外，還有一些地方的醫(yī)療機構配送權被特定企業(yè)壟斷。
改革的路上永遠不可能一帆風順，但無論遇到什么困難，我們可以看到的是，作為醫(yī)藥行業(yè)合規(guī)體系不可或缺的一部分，“兩票制”肯定會堅定不移地往下推，日前，國家醫(yī)改辦督導處處長朱永峰在2017中國藥品流通行業(yè)年度大會上解讀“兩票制”等相關政策時重申，“隨著兩票制的推行，流通企業(yè)過去通過買賣產生利潤的做法將要改變，流通企業(yè)要轉型，通過配送、服務實現價值，盡管營業(yè)額或會減少，但利潤會增加?！?
從“兩票制”的持續(xù)推進，我們不難管中窺豹，2017年，醫(yī)藥行業(yè)市場迎來了建立藥品銷售合規(guī)體系的最佳時機，這需要政府、藥企、商業(yè)、社會等各方的共同努力，迎難而上，披荊斬棘。
潮落潮起，陣痛過后，希望，總會到來！
