國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革大幕已經(jīng)開啟，新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家醫(yī)保局”）讓人們充滿期待。專家認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局成立后，全民醫(yī)保的統(tǒng)籌力度將進(jìn)一步加大。國(guó)家醫(yī)保局對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)有定價(jià)權(quán)和支付權(quán)，既代表需方又代表支付方（政府支付），這將對(duì)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生比較大的影響。
“此輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，重新定義了政府、社會(huì)、市場(chǎng)三者的關(guān)系，重新界定了政府的職權(quán)邊界。”近日，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，這是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一次積極探索。
作為醫(yī)藥界一直關(guān)注的焦點(diǎn)——藥品招標(biāo)采購(gòu)，也將隨著國(guó)家醫(yī)保局的接手而打開新的局面?！八幤返恼袠?biāo)和采購(gòu)終于可以統(tǒng)一了！”北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院中國(guó)健康發(fā)展研究中心主任李玲教授表示，藥品采購(gòu)只有“誰(shuí)點(diǎn)菜誰(shuí)買單”，才能加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格的控制。
“三明模式”升級(jí)為“國(guó)家版”
有業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)認(rèn)為，國(guó)家組建醫(yī)保局主要借鑒了“三明模式”經(jīng)驗(yàn)。
2012年，福建省三明市啟動(dòng)“三醫(yī)”（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保）聯(lián)動(dòng)改革，成立醫(yī)保管理中心，在國(guó)內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)“三保合一”（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一管理）。其醫(yī)改路徑按照改政府、改醫(yī)藥、改醫(yī)保、改醫(yī)療的路徑分四個(gè)步驟系統(tǒng)性展開，被稱為“騰籠換鳥”四舉措。
三明實(shí)行低價(jià)藥品中標(biāo)原則，通過(guò)限價(jià)采購(gòu)、二次議價(jià)手段解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題。三明醫(yī)改重點(diǎn)關(guān)注降低藥品價(jià)格和控制醫(yī)保次均費(fèi)用，醫(yī)藥總支出下降，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金扭虧為盈，藥品招標(biāo)采購(gòu)趨于合理，過(guò)度醫(yī)療受到遏制。
三明市人民政府公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年三明市公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為福建省平均費(fèi)用的80%，2014年這一數(shù)字下降為74%，其中次均藥品費(fèi)用由2011年為福建省平均次均藥品費(fèi)用的79%下降至58%。三明市公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用由2011年福建省平均水平的80%降低到2014年的65%，其中次均藥品費(fèi)用由2011年為福建省平均次均藥品費(fèi)用的86%下降到2014年的38%。隨著醫(yī)改帶來(lái)的費(fèi)用降低，三明市患者負(fù)擔(dān)與福建省平均水平相比顯著減少。
2016年，福建在全省推廣“三明模式”，成立福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）。2017年3月，福建省在醫(yī)保辦主導(dǎo)下啟動(dòng)了新一輪藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)，將藥品醫(yī)保支付價(jià)與其全國(guó)最低價(jià)掛鉤，并將此作為陽(yáng)光采購(gòu)報(bào)價(jià)。
近年來(lái)，醫(yī)保嵌入藥品招標(biāo)采購(gòu)的做法在其他地區(qū)也陸續(xù)推行。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫(yī)保與藥品招標(biāo)采購(gòu)有機(jī)結(jié)合。陜西省以及廣東佛山、東莞、珠海、中山，湖南湘西，遼寧錦州都將參照“三明模式”，成立省或市醫(yī)?；鸸芾碇行摹?
對(duì)于組建國(guó)家醫(yī)保局，從國(guó)家層面實(shí)現(xiàn)“三保合一”，業(yè)界很多人解讀為“三明模式”或福建醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的放大。對(duì)此，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)醫(yī)改領(lǐng)域?qū)＜椅鹤訖幷J(rèn)為，應(yīng)該站在辯證的角度認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題。“三明模式”是醫(yī)改過(guò)程中的地方經(jīng)驗(yàn)，事實(shí)證明其符合中國(guó)國(guó)情，為全國(guó)醫(yī)改提供了地方樣本。因此，“我們可以將組建國(guó)家醫(yī)保局看作是‘三明模式’升級(jí)為‘國(guó)家版’?！?
朱恒鵬則認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局直屬于國(guó)務(wù)院，是一家和國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部等部委平行的政府機(jī)構(gòu)；而三明市醫(yī)保管理中心和福建省醫(yī)保辦均放在財(cái)政部門下面?！皣?guó)家醫(yī)保局是實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體的通行制度安排，體現(xiàn)的是社會(huì)醫(yī)保社會(huì)治理原則?！?
“‘三保合一’是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的‘最后一公里’。”清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院錢慶文教授說(shuō)，組建國(guó)家醫(yī)保局具有劃時(shí)代意義。
國(guó)家層面統(tǒng)籌全民醫(yī)保
醫(yī)療保險(xiǎn)的傳統(tǒng)功能是分散參保人因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)像其他保險(xiǎn)品種一樣，通過(guò)核定參保人出險(xiǎn)時(shí)的“健康損失”，來(lái)確定理賠額度。由于這在技術(shù)上難以實(shí)施，就轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒈Ｈ双@得的醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用。由于醫(yī)療服務(wù)具有不確定性，且醫(yī)患雙方的利益高度一致，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題難以解除，而醫(yī)保的角色是被動(dòng)的“買單方”，所以醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、醫(yī)保基金超支風(fēng)險(xiǎn)難以避免。
“過(guò)去醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，是從縣、市、省再到國(guó)家；而現(xiàn)在是從國(guó)家層面統(tǒng)籌，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和價(jià)格進(jìn)行控制。”李玲說(shuō)。
朱恒鵬認(rèn)為，新成立的國(guó)家醫(yī)保局，有望成為突破多年醫(yī)改僵局的關(guān)鍵抓手?！皣?guó)家醫(yī)保局歸并了兩大職能：將三大政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能和醫(yī)療救助職能整合到一個(gè)部門；結(jié)束了有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理權(quán)歸屬長(zhǎng)達(dá)五年的部門之爭(zhēng)”。
此前這三個(gè)業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個(gè)部委，這不可避免地導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)題重重。隨著全民醫(yī)保體制的建立，朱恒鵬對(duì)未來(lái)的醫(yī)療控費(fèi)充滿信心：“三大醫(yī)療保險(xiǎn)歸并到一個(gè)機(jī)構(gòu)管理，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助工作的相互銜接，為三大醫(yī)療保險(xiǎn)加醫(yī)療救助形成合力，有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)奠定了基礎(chǔ)，也為未來(lái)建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度奠定了基礎(chǔ)?！?
魏子檸認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局成立后，全民醫(yī)保的統(tǒng)籌力度將進(jìn)一步加大。國(guó)家醫(yī)保局對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)有定價(jià)權(quán)和支付權(quán)，既代表需方又代表支付方（政府支付），這將對(duì)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生比較大的影響。
將虛高藥價(jià)降下來(lái)
朱恒鵬一直強(qiáng)調(diào)國(guó)家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該具有詢價(jià)、購(gòu)買和服務(wù)監(jiān)管三大職能。從國(guó)家治理現(xiàn)代化的要求來(lái)看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該作為參保者代表，以平等市場(chǎng)主體身份，與醫(yī)療服務(wù)提供方以及藥品與耗材提供方平等協(xié)商定價(jià)。他認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品定價(jià)職能、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)職能以及確定醫(yī)保支付方式（標(biāo)準(zhǔn)）的職能進(jìn)行整合，統(tǒng)一為一個(gè)職能，即組織、制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付作為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來(lái)源，事實(shí)上醫(yī)保支付方式已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品定價(jià)機(jī)制，將此前日益重疊的定價(jià)職能合并到醫(yī)保支付方式的確定中來(lái)，是大勢(shì)所趨。由新成立的國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一行使這一事權(quán)，將體現(xiàn)優(yōu)化協(xié)同高效原則。
國(guó)家醫(yī)保局成立后，藥品定價(jià)和招標(biāo)采購(gòu)模式是否會(huì)發(fā)生改變，是當(dāng)前業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)。原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非發(fā)文論述了未來(lái)藥品招標(biāo)采購(gòu)可能發(fā)生的轉(zhuǎn)變：國(guó)家醫(yī)保局承擔(dān)藥品價(jià)格管理、招標(biāo)采購(gòu)職能，既有國(guó)家和地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，亦有理論支撐。事實(shí)上，DRGs（按疾病診斷相關(guān)組）等支付方式，包含了醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材等的“打包”價(jià)格。在政府不再對(duì)藥品進(jìn)行直接干預(yù)定價(jià)后，醫(yī)保作為最大的單一付費(fèi)方，藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（參考價(jià)格）、藥品價(jià)格談判機(jī)制等，會(huì)對(duì)藥品價(jià)格形成產(chǎn)生重要影響。而上述機(jī)制一旦成熟，政府則可從主導(dǎo)藥品招標(biāo)采購(gòu)變?yōu)榉?wù)于招標(biāo)采購(gòu)，因?yàn)閷脮r(shí)的采購(gòu)主體會(huì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其采購(gòu)聯(lián)合體，這是從計(jì)劃手段向市場(chǎng)機(jī)制的一個(gè)轉(zhuǎn)變。
藥品價(jià)格虛高久被詬病，醫(yī)院也一直被認(rèn)為是虛高價(jià)格的重要“推手”。藥品和耗材價(jià)格虛高造成醫(yī)?；饓毫^(guò)大。魏子檸認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局成立后，會(huì)在藥品價(jià)格上有所動(dòng)作。“我們將看到真正的‘騰籠換鳥’，也就是說(shuō)，將過(guò)去虛高的藥價(jià)降下來(lái)，讓過(guò)低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)上去?！?
“短期來(lái)看，藥品統(tǒng)一的招標(biāo)模式仍將持續(xù)?！蔽鹤訖幷J(rèn)為，應(yīng)該利用我國(guó)較大的醫(yī)藥市場(chǎng)換取合理的藥品價(jià)格。尤其是對(duì)于進(jìn)口藥、專利藥、原研藥，應(yīng)發(fā)揮集中統(tǒng)一招標(biāo)的優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于兒童藥、短缺藥以及一些價(jià)格較低、療效確切的藥品，醫(yī)?；鹑詴?huì)提供應(yīng)有的支持。
