3月27日，一心堂被央視曝光部分門店出售生活用品，并為消費者開具藥品發(fā)票，涉嫌套取醫(yī)保資金，三亞市區(qū)域內(nèi)21家一心堂連鎖藥店被全部停業(yè)整頓。在此之后，多地開始整頓醫(yī)保亂象，這也被外界認(rèn)為是新上線的國家醫(yī)療保障局的“第一把火”。
作為這輪國務(wù)院機構(gòu)改革中的“新面孔”，醫(yī)保局從一出現(xiàn)，就受到了業(yè)內(nèi)極大的關(guān)注，它也被認(rèn)為是此次大部制改革中對醫(yī)藥行業(yè)最重要的變化。然而，隨著國家市場監(jiān)督管理總局和國家衛(wèi)生健康委員會相繼召開干部大會，宣布領(lǐng)導(dǎo)班子，醫(yī)保局卻仍還“靜悄悄”。
近日，網(wǎng)上流出關(guān)于國家醫(yī)療保障局的機構(gòu)設(shè)置。根據(jù)這份設(shè)置計劃，醫(yī)保局將下設(shè)8個組成部門，包括辦公廳、基本醫(yī)療保險司、協(xié)議及法規(guī)司、內(nèi)控監(jiān)管司、信息中心、清算中心、經(jīng)辦中心以及醫(yī)療保險研究室。
從職能來看，基本醫(yī)療保險司將負(fù)責(zé)三保合一后的政策制定和監(jiān)管工作，藥品器材的招投標(biāo)工作則將由協(xié)議及法規(guī)司負(fù)責(zé)，其還將與內(nèi)控監(jiān)管司共同擬定醫(yī)保支付價值等有關(guān)事項。
隨著整頓地方醫(yī)保亂象的開始，作為監(jiān)管部門的醫(yī)保局勢必將發(fā)揮更大的作用，而這個“史上最強醫(yī)保部門” 接下來的動作又將會出現(xiàn)在哪些方向？
1、重拳出擊醫(yī)保亂象
根據(jù)央視報道，海南三亞市一心堂連鎖藥店出現(xiàn)醫(yī)?？ū划?dāng)做消費卡使用，可用于購買非藥品，并開具虛假名稱發(fā)票，涉嫌套取醫(yī)保資金的情況。在部分醫(yī)保定點藥店，醫(yī)保資金被用來購買床單被罩、衛(wèi)生紙等生活用品，且售價均高于超市。
隨后一心堂發(fā)布公告，承認(rèn)公司所屬海南一心堂門店存在違規(guī)讓顧客使用醫(yī)?？ǎЦ秱€人醫(yī)保允許支付范圍以外的商品價款的現(xiàn)象。同時表示，從3月28日起，全面暫停海南一心堂黑龍江醫(yī)保與哈爾濱醫(yī)保的刷卡業(yè)務(wù)，進(jìn)行徹底整改。而后三亞市區(qū)域內(nèi)一心堂21家連鎖藥店全部被停業(yè)整頓。
一心堂回應(yīng)稱，涉嫌違規(guī)刷卡的門店醫(yī)保資質(zhì)為黑龍江醫(yī)保及哈爾濱醫(yī)保個人賬戶，這兩項醫(yī)保因每年有大量黑龍江籍持卡顧客到海南居住，為方便黑龍江民眾的醫(yī)保使用而設(shè)立。海南一心堂開通黑龍江醫(yī)保有10個刷卡端口、哈爾濱醫(yī)保有13個刷卡端口。該部份門店2017年總銷售9,034萬元，上述門店黑龍江省醫(yī)保及哈爾濱市醫(yī)保刷卡消費的總金額為1,052萬元，占上述門店總銷售的11.68%，占整個海南一心堂2017年銷售額的2.8%。該部分門店非醫(yī)保品類產(chǎn)品銷售549.67萬元，占該部分門店總銷售的6.58%，毛利額136.57萬元。對于具體涉嫌違規(guī)門店數(shù)量及違規(guī)刷卡金額，公司后續(xù)會進(jìn)一步深入調(diào)查。
騙保行為一直是監(jiān)管部門重拳打擊的對象。根據(jù)審計署發(fā)布的2017年第1號公告《醫(yī)療保險基金審計結(jié)果》，有9個市級和24個縣將醫(yī)?；?.20億元，挪用于對外借款等支出；有8個省級、64個市級和186個縣將醫(yī)保基金22.86億元，擴大范圍用于其他社會保障等支出；還有1.4億元醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。
通報顯示，923家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。
實際上，一心堂的事件絕非個案，而類似情況也并非只發(fā)生在海南。近一段時間以來，多地已經(jīng)開始出拳整頓醫(yī)保亂象。
4月8日，天津市社保中心發(fā)布《關(guān)于落實監(jiān)管責(zé)任強化醫(yī)療保險經(jīng)辦管理有關(guān)工作措施》，綜合施策、共同用力，切實強化醫(yī)保經(jīng)辦管理，簡化程序要件，維護(hù)參保人員權(quán)益。
同一天，長春市社會醫(yī)療保險管理局下發(fā)《關(guān)于對二十七家定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)的處理通報》，27家定點零售藥店存在違規(guī)擺放生活用品、上傳信息與實際銷售不符及留存社會保障卡代為劃卡消費等三個方面問題被點名通報批評。
早些時候，四川省召開防范和打擊醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保專題新聞通氣會，針對醫(yī)療保險基金監(jiān)管的嚴(yán)峻形勢，四川省將以醫(yī)療保險領(lǐng)域為重點，從2018年起，按年度、分階段，對所有社會保險服務(wù)機構(gòu)組織拉網(wǎng)式檢查整治，集中三年時間，到2020年，有效遏制醫(yī)療保險領(lǐng)域欺詐騙保行為。
2、下一拳打向哪兒？
隨著醫(yī)保局的成立，此前衛(wèi)計委、發(fā)改委和人社部在藥品價格上三足鼎立的狀態(tài)已經(jīng)瓦解，前者將正式接管藥品市場流通以及銷售最終價格的決定權(quán)。更為重要的是，作為同時擁有定價權(quán)、招標(biāo)采購權(quán)以及支付權(quán)的“史上最強醫(yī)保部門”，控費力度無疑會加大。
根據(jù)機構(gòu)改革內(nèi)容，醫(yī)保局將承擔(dān)“制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施”的工作，也就意味著該部門成為醫(yī)藥市場的最大購買方，省集中招標(biāo)——醫(yī)院使用藥品——醫(yī)保報銷藥品的體系很可能會產(chǎn)生重大變化，同時這對企業(yè)藥品、醫(yī)療耗材的銷售和使用也將產(chǎn)生巨大影響。
另一方面，擁有價格管理權(quán)也可以有效地從源頭進(jìn)行控費，而受影響最大的無疑將會是一批“神藥”、“輔助用藥”以及“高值耗材”。不少省市的醫(yī)院已經(jīng)將輔助用藥和部分中藥注射液暫停使用，而醫(yī)?？刭M的壓力也是與日俱增。有錢有權(quán)的醫(yī)保局上線后，顯然將會進(jìn)一步醫(yī)保基金預(yù)算管理、控制醫(yī)療費用不合理增長。
2016年，第一批國家藥價談判品種公布，韋瑞德、凱美納和易瑞沙3個品種入選，隨后不少省份將之納入新農(nóng)合，然而很長時間內(nèi)這三個品種并沒有納入資金更為充裕、保障水平更高的城鎮(zhèn)醫(yī)保。而在2017年由人社部主導(dǎo)的第二次國家藥價談判中，36種藥品被納入城鎮(zhèn)醫(yī)保。
根據(jù)南方周末報道，早在2013年3月，《國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》就明確提出，要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療管理職能，然而醫(yī)保管理權(quán)到底落在哪個部門始終有所爭論。醫(yī)保局不僅做到了三權(quán)合一，還被寄予了推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的期望。
藥價談判品種落地需要更多的配套政策。但深究背后的原因，其中一個重要的問題就是在于，過去多年很多所謂的“神藥”以及可有可無的輔助用藥擠占據(jù)了很大一部分醫(yī)保資金，現(xiàn)在全國層面都在加大不合理用藥目錄。國家精挑細(xì)選的藥價談判產(chǎn)品，必然有臨床價值的急需產(chǎn)品，所以，通過擠壓“神藥”以換取更多的資金用在這些產(chǎn)品上。
在發(fā)布新版醫(yī)保目錄之后，人社部還推出“醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整”的制度。有消息稱，動態(tài)調(diào)整的更為詳細(xì)的具體規(guī)則正在制定，而調(diào)整的則會在2019年正式開始。屆時，通過全國數(shù)據(jù)監(jiān)測及臨床價值判斷，“神藥”則會被調(diào)出。
