國務(wù)院機構(gòu)改革方案的發(fā)布，對于所有醫(yī)藥人來說，絕對是關(guān)注的焦點。食藥監(jiān)總局撤銷了，醫(yī)改辦沒了，衛(wèi)計委更名了，國家醫(yī)保局成立了！
筆者昨日的文章《醫(yī)保局來了！主導(dǎo)醫(yī)改大洗牌》提到，醫(yī)保局將成為藥企最關(guān)注的政府部門。統(tǒng)管“招標(biāo)、醫(yī)保、藥價”的醫(yī)保局，注定要在醫(yī)改進程中發(fā)揮巨大作用，這將徹底影響所有藥企。
然而，大家知道嗎，醫(yī)保局的成立，還有一個重大的影響——醫(yī)保目錄或?qū)r值縮水，最后形同虛設(shè)。
▍醫(yī)保局來了，對行業(yè)影響巨大
根據(jù)國務(wù)院機構(gòu)改革方案，組建國家醫(yī)保局的原因是：統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥"三醫(yī)聯(lián)動"改革，更好保障病有所醫(yī)。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受筆者訪問表示，“醫(yī)保局的成立，終結(jié)醫(yī)保管理碎片化，一定會加快“三醫(yī)聯(lián)動”，尤其是醫(yī)保支付改革加速。”
我們所說的支付方式改革，就是要從按項目付費為主的后付制改成以打包付費等預(yù)付費為主的多元支付方式并存的格局，這其中最核心的就是要實行按病種付費。
早在2017年6月28日，國務(wù)院頒布的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。
根據(jù)《指導(dǎo)意見》，改革的主要內(nèi)容包括：
1、實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
2、重點推行按病種付費。
3、開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。
4、完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。
5、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。
根據(jù)以上內(nèi)容，我們可以預(yù)見，醫(yī)保支付改革將給醫(yī)院用藥帶來天翻地覆的改變。
今年2月，人社部已經(jīng)公布了醫(yī)保按病種付費病種推薦目錄，一共130個病種入選。而隨著國家醫(yī)保局的成立，醫(yī)保支付改革將加速，未來醫(yī)保按病種付費目錄應(yīng)也會加快擴容，更多的醫(yī)藥企業(yè)將受到?jīng)_擊。
▍醫(yī)保目錄價值或縮水？
此前，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長牛正乾在接受筆者訪問表示，在醫(yī)保支付改革下，醫(yī)院給醫(yī)?；颊咴谠\療過程中使用的藥品，成為了醫(yī)院的費用成本，銷售藥品也不再是醫(yī)院的利潤來源。
同樣，在醫(yī)院開源節(jié)流保障盈余的利益驅(qū)動下，將促使醫(yī)生少用藥品、使用性價比高的廉價藥品，降低藥品費用支出則成為醫(yī)院增加利益的直接動力。
我們可以這么理解，在醫(yī)保局主管下，以按病種付費為主的綜合改革大面積推廣后，未來，醫(yī)保只同醫(yī)院做結(jié)算，治好一個病報銷多少錢，至于用什么藥，醫(yī)保不管，那是醫(yī)院根據(jù)成本和效果來自由決定的。
2017年2月23日，讓業(yè)界等了8年之久的新版醫(yī)保目錄正式出臺。從本次醫(yī)保目錄調(diào)整的情況來看，是通過擴大目錄來給醫(yī)患提供更多選擇，本質(zhì)上是淡化目錄的行政干預(yù)性，從而把選擇權(quán)交給醫(yī)生和市場。
此外，《指導(dǎo)意見》提出改革目標(biāo)：
1、未來將全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
2、各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。
3、到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
筆者認(rèn)為，2020年之后，當(dāng)醫(yī)院的絕大部分病種都采用的預(yù)付制（按病種付費），門診絕大部分都按照人頭付費之后，那么醫(yī)保目錄的價值可能僅僅對還沒有采用預(yù)付制的少量疾病適用（也就是少量的仍然采用按項目付費的疾病），以及患者完全自費的項目。
這樣的結(jié)果就是，醫(yī)保目錄的價值將大大縮水了。
《指導(dǎo)意見》提出醫(yī)保付費機制改革目標(biāo)逐步實現(xiàn)的過程，會是醫(yī)保目錄價值逐步縮水的過程，當(dāng)改革目標(biāo)完全落實實現(xiàn)之日，即醫(yī)保支付方式改革覆蓋了所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，就是醫(yī)保目錄價值形同虛設(shè)之時，更是廣大醫(yī)藥企業(yè)傳統(tǒng)市場競爭規(guī)則被顛覆之日。
因此，隨著國家醫(yī)保局的組建成立，廣大醫(yī)藥企業(yè)需要開始真正的轉(zhuǎn)型了，因為隨著醫(yī)保改革的加速，傳統(tǒng)的市場競爭方式很快就會失靈。
▍藥企仍要做好醫(yī)保工作
國家醫(yī)保局的成立，接手藥品招標(biāo)采購，體現(xiàn)了“誰付費、誰操盤”的市場模式，因此，其也成為中國藥品市場上的最大的買家。
顧昕教授表示，醫(yī)保局所負責(zé)的，是基本醫(yī)療的費用，這是針對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。但是，醫(yī)院可以自由選擇使用目錄外的藥品，也就是自費藥。而在使用自費藥的過程中，患者擁有知情權(quán)，這就需要醫(yī)保目錄來作為界定和解釋的標(biāo)準(zhǔn)。所以，進醫(yī)保目錄對于很多藥企來說，很長一段時間內(nèi)還是非常重要的。
中信融托的醫(yī)藥研究分析人士也向筆者表示，對于按病種付費，國家是從源頭進行管控費用，但是，醫(yī)保品種必須在醫(yī)院所有品種中占一定比例。在這種情況下，醫(yī)院新增一個品種，必然就要替換掉一個品種。從這個角度來看，醫(yī)保目錄的價值還是必然存在的。
未來，無論醫(yī)保目錄是否會價值縮水，最后形同虛設(shè)，在醫(yī)?？刭M的大招下，對于藥企而言，該做的工作還是得做，而跟隨政策的轉(zhuǎn)型工作，更加要做。
