在國(guó)家對(duì)于“藥占比”、“耗占比”嚴(yán)格要求的政策背景之下，部分醫(yī)用耗材在院內(nèi)大規(guī)模縮減已是必然，甚至?xí)M(jìn)一步蔓延至手術(shù)科室輔助用藥等領(lǐng)域。
“耗材停用！醫(yī)保虧空！手術(shù)暫停！拒絕收住院！”
步入12月份，多地關(guān)于部分醫(yī)用耗材被醫(yī)院停用的消息接二連三的傳出，由此引發(fā)的一系列關(guān)于醫(yī)保資金虧空、醫(yī)療水平因耗材停用被迫倒退二十年、年末醫(yī)院將不再收治病人等等說(shuō)法一時(shí)間被傳播得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，大量患者的恐慌情緒被調(diào)動(dòng)。
12月18日，新浪微博認(rèn)證為河南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主治醫(yī)師的博主“何振醫(yī)生”發(fā)微博表示，“所有的耗材都限制了，胸腔穿刺包都斷貨了”。其所指的，應(yīng)該是“一次性使用胸腔穿刺包”，這是一種適用于胸腔穿刺手術(shù)的常用耗材，作用是抽取胸腔積液或積氣，目前國(guó)內(nèi)揚(yáng)州洋生、蘇州偉康、江蘇陽(yáng)普醫(yī)療等多家廠商均有所生產(chǎn)，其網(wǎng)絡(luò)批量采購(gòu)報(bào)價(jià)，在13元-16元/包左右。
緊接著12月19日，微博認(rèn)證為北京安貞醫(yī)院口腔科醫(yī)生的“PRND21”發(fā)表微博表示，“我司普通外科手術(shù)的大部分止血材料也被停了”，隨即在微博上引發(fā)了大量轉(zhuǎn)載。從地域上來(lái)講，如果是此前貴州、四川等省份部分醫(yī)用耗材被停用還尚未引起人們足夠重視，那么此次作為醫(yī)療資源最為豐富地區(qū)之一的北京也發(fā)生了類似的事情，就不得不讓人們重新審視起這一波“耗材停用事件”的影響。
實(shí)際上，之所以大量的恐慌情緒被集體調(diào)動(dòng)，是基于目前存在的一個(gè)基本的邏輯：通過(guò)限制醫(yī)用耗材，實(shí)質(zhì)上是間接控制手術(shù)次數(shù)，從而限制報(bào)銷費(fèi)用。而這一邏輯的直接推論，則是國(guó)家醫(yī)保資金已經(jīng)嚴(yán)重虧空，患者日后就醫(yī)將無(wú)法得到保證。而受此影響的，恐怕絕非只有醫(yī)用耗材，因醫(yī)保虧空而出現(xiàn)的對(duì)藥品采購(gòu)及使用的限制或隨之出現(xiàn)。
與此邏輯類似的，還有近日來(lái)受到持續(xù)關(guān)注的輔助用藥被叫停事件。以四川、貴州為代表的省份最近一直加大對(duì)于輔助用藥的管控力度，包括其省內(nèi)各大醫(yī)院以文件的形式明確要求對(duì)于特定的輔助用藥進(jìn)行停用，隨之也引發(fā)了包括山東千佛山醫(yī)院在內(nèi)等多家醫(yī)院的停藥風(fēng)波。而矛頭之一，也被指向位醫(yī)保資金不足。
但實(shí)際上，“部分地區(qū)確實(shí)存在醫(yī)保收支不平衡，但不構(gòu)成系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)?！?、“醫(yī)?；鹫w上運(yùn)行平穩(wěn)，較前幾年已有明顯改善，過(guò)分擔(dān)憂實(shí)在沒(méi)有必要?！敝行抛C券在對(duì)人社部發(fā)布的全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金統(tǒng)計(jì)結(jié)果解讀之后給出了如此判斷。"從近兩年數(shù)據(jù)來(lái)看，2015-2016年醫(yī)?；鹗杖攵嗽鏊倩揪S持在高出支出端增速1個(gè)百分點(diǎn)的水平，當(dāng)期基金結(jié)存率維持在17-18%，已趨于穩(wěn)健，壓力環(huán)比看緩解明顯。"
其實(shí)不管爭(zhēng)議如何，有一點(diǎn)是毫無(wú)疑問(wèn)的，在國(guó)家對(duì)于“藥占比”、“耗占比”的要求逐漸嚴(yán)格甚至于取消耗材加成的政策背景之下，部分醫(yī)用耗材以及輔助用藥等藥品在院內(nèi)大規(guī)模的縮減甚至停用是一個(gè)必然的事情。而與其說(shuō)是因?yàn)椤搬t(yī)保穿底”而導(dǎo)致的被動(dòng)行為，實(shí)際上這更像是各地政府在國(guó)家政策趨勢(shì)以及優(yōu)化院內(nèi)費(fèi)用結(jié)構(gòu)的雙重目標(biāo)導(dǎo)向下所做出的必然動(dòng)作。
上海：嚴(yán)查耗材與藥品
和此輪部分醫(yī)用耗材在醫(yī)院被停用關(guān)系密切的，是12月19日，上海市衛(wèi)計(jì)委在其官方網(wǎng)站發(fā)布《關(guān)于引發(fā)2017年上海市醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)暨藥品回扣整治督導(dǎo)檢查方案的通知》，炮火直擊醫(yī)用耗材與藥品領(lǐng)域。
首當(dāng)其沖的，便是對(duì)于醫(yī)用耗材的價(jià)格監(jiān)管。文件表示，要強(qiáng)化對(duì)高值醫(yī)用耗材特別是植介入醫(yī)用耗材的價(jià)格加管，如嚴(yán)肅查處超過(guò)規(guī)定范圍使用醫(yī)用耗材、超規(guī)定加價(jià)率多收費(fèi)等，而這正是目前各大醫(yī)院在耗材使用方面所普遍存在的問(wèn)題，也是一段時(shí)間以來(lái)耗占比難以降低的原因。根據(jù)上海衛(wèi)計(jì)委的要求，醫(yī)用耗材信息要進(jìn)一步公開，如將主要醫(yī)用耗材價(jià)格、總體用量、各科耗占比納入院務(wù)公開范圍。
而整治藥品回扣則是此文件的又一重點(diǎn)。包括在接下來(lái)一段時(shí)間，上海市衛(wèi)計(jì)委會(huì)針對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治和藥品回扣治理工作開展情況進(jìn)行重點(diǎn)抽查，尤其在2018年1月上旬的督導(dǎo)檢查期間，各辦醫(yī)主體均需負(fù)責(zé)組織對(duì)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)活動(dòng)開展情況進(jìn)行全覆蓋檢查。
為什么必須對(duì)耗材以及部分藥品在醫(yī)院內(nèi)的使用加強(qiáng)管控，本質(zhì)上還是與具體產(chǎn)品有關(guān)。從目前已經(jīng)公布的政策文件來(lái)看，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，仍然是一個(gè)需要嚴(yán)守的底線。從這一角度來(lái)看，此前被大范圍停用的輔助用藥正是因?yàn)槠浏熜Р淮_切而被無(wú)情剔除，雖然也有考慮到藥占比在內(nèi)的價(jià)格因素，但臨床效果在其被叫停因素中所占的比例亦不可忽視。
重壓之下的爆發(fā)
既然國(guó)家對(duì)于醫(yī)用耗材的整治要求由來(lái)已久，為什么相關(guān)事件均在此刻選擇集中爆發(fā)？原因有二：
1、部分省市未按既定要求完成控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的任務(wù)，現(xiàn)實(shí)壓力已經(jīng)出現(xiàn)；2、國(guó)家關(guān)于2017年底之前“耗占比”降低至20%的時(shí)間節(jié)點(diǎn)正逐漸逼近，再不行動(dòng)，就沒(méi)時(shí)間了！
從目前被曝光出來(lái)的部分醫(yī)用耗材停用事件來(lái)看，影響較大的仍然集中在貴州、四川兩地的案例之上。
11月初業(yè)界傳出消息，貴州省某三甲醫(yī)院發(fā)布通知，稱按照省政府、省衛(wèi)計(jì)委對(duì)公立醫(yī)院控費(fèi)的要求，將采取一系列措施，包括：
1、停止骨科、介入、神經(jīng)外科、手術(shù)室、眼科、心內(nèi)科等科室及其他科室部分醫(yī)用耗材。
2、停止所有止血防粘連材料、吻合器、切割器、補(bǔ)片及生物補(bǔ)片、醫(yī)用膠、穿刺器、一次性負(fù)壓引流裝置等的使用。
3、除部分特殊科室外，停止除絲線以外的所有其他縫合線的使用。
4、暫停辦理高值耗材入庫(kù)手續(xù)。
而貴州當(dāng)?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院也出爐了一份控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的方案，并明確提出減少耗材使用的具體措施，包括不再增加高值耗材審批、除特殊情況外一律恢復(fù)使用普通輸液器、停用止血海綿、止血紗布、止血粉等。
至于四川，在一份網(wǎng)傳的《四川省腫瘤醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療控費(fèi)的通知》中，亦明確表明要停用、限用部分耗材，同時(shí)暫停新增醫(yī)用耗材審批，使用醫(yī)用耗材時(shí)，原則上優(yōu)先使用價(jià)格低的醫(yī)用耗材，并且以各醫(yī)療組為單位進(jìn)行耗占比考核，超過(guò)規(guī)定比例的進(jìn)行績(jī)效管理處罰。
那么問(wèn)題來(lái)了：為什么兩地幾乎在同一時(shí)間選擇以基本相同的方法，同時(shí)對(duì)醫(yī)用耗材開刀？
一個(gè)共同的原因是：貴州、四川兩省均未按時(shí)完成控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的任務(wù)。
據(jù)貴州省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的通知顯示，2017年1至8月，貴州省185家公立醫(yī)院醫(yī)療收入較上年同期增長(zhǎng)18.05%，增幅最高，在全國(guó)排名末位，已被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委責(zé)令整改。11月24日，貴州省衛(wèi)計(jì)委還對(duì)控費(fèi)工作不力、效果差的遵義市、銅仁市衛(wèi)生計(jì)生委主任以及貴州省第二人民醫(yī)院、貴陽(yáng)市口腔醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院、安順市婦幼保健院、黔東南州人民醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)行了約談，貴州省第二人民醫(yī)院、黔東南州人民醫(yī)院和黔西南州人民醫(yī)院還作了檢討發(fā)言。
“全省控費(fèi)工作進(jìn)展不平衡，仍有部分地方和部分公立醫(yī)院未能正確理解控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)工作的重要性、必要性和緊迫性，對(duì)控費(fèi)工作重視不夠、措施不力、工作滯后、效果不明顯，在一些地方工作方法簡(jiǎn)單，甚至出現(xiàn)推諉病人、誤導(dǎo)患者等問(wèn)題?！痹跁?huì)議中，貴州省衛(wèi)計(jì)委副主任張光奇如此表示。
四川的情況也類似，11月，四川省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于強(qiáng)化問(wèn)責(zé)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的緊急通知》，稱根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司通報(bào)，目前四川公立醫(yī)院總醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度為13.15%，與國(guó)家10%要求目標(biāo)差距較大，位列全國(guó)倒數(shù)。隨后不久，四川部分省市如西昌，便緊急就公立醫(yī)院控費(fèi)不達(dá)標(biāo)情況召開緊急會(huì)議，要求查找費(fèi)用增長(zhǎng)原因，并在11月底之前將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制再10%以下。
可以說(shuō)，控費(fèi)不達(dá)標(biāo)，成為了導(dǎo)致此輪部分耗材大面積停用的最后一根稻草。
對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這絕非是其希望看到的局面。國(guó)家嚴(yán)查控費(fèi)以及強(qiáng)調(diào)控制“耗占比”的情況下，顯而易見的方法是兩種：一是粗暴簡(jiǎn)單的直接停用，如此以來(lái)，耗材所占的醫(yī)療費(fèi)用自然明顯下降，但隨之而來(lái)的可能是正常醫(yī)療工作的受影響以及患者的強(qiáng)烈抵制；而另外一種則是向耗材商索要利潤(rùn)空間，通過(guò)談判、議價(jià)等一系列方式使耗材商進(jìn)行降價(jià)，從而降低耗材費(fèi)用，以達(dá)到耗占比降低的效果。暫且拋出操作難度而言，兩種方法孰優(yōu)孰劣，一目了然。
降價(jià)潮即將來(lái)襲，沒(méi)時(shí)間了
實(shí)際上，壓縮目前耗材領(lǐng)域普遍存在的價(jià)格水分，進(jìn)一步降低耗材使用價(jià)格，以減輕患者的醫(yī)療成本，是相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)國(guó)家對(duì)于耗材領(lǐng)域的基本態(tài)度。
類似的情形同樣發(fā)生在藥品領(lǐng)域之中。從過(guò)去數(shù)年的行業(yè)現(xiàn)狀來(lái)看，不管是取消藥品加成，還是省級(jí)平臺(tái)集中采購(gòu)以及各地層出不窮的醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)或是GPO，都在宣示著醫(yī)院在采購(gòu)地位中的主導(dǎo)權(quán)利，以及在政策態(tài)勢(shì)之下向藥品生產(chǎn)商要求降價(jià)的動(dòng)力，而從近年來(lái)的招標(biāo)情況來(lái)看，多地的藥品中標(biāo)價(jià)格出現(xiàn)大幅下跌，給藥品生產(chǎn)者帶來(lái)巨大難題的同時(shí)，醫(yī)院方卻已經(jīng)占據(jù)了更多的主動(dòng)性，藥價(jià)虛高的情況也在一定程度上得到了遏制。
而現(xiàn)在，這種態(tài)度在耗材領(lǐng)域的政策演變中趨勢(shì)已經(jīng)很明顯。
綱領(lǐng)性的文件，始于2015年11月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知》。這份文件明確了控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)在整體深化醫(yī)改中的重要程度，并且提出了“降低藥品和耗材費(fèi)用占比”的說(shuō)法，具體表述，則是“力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下?！?
而到了2017年4月國(guó)衛(wèi)體改發(fā)22號(hào)文《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，“力爭(zhēng)”的表述則被去掉，對(duì)于藥占比以及耗占比的要求進(jìn)一步明確，并將范圍具體化，即“到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下?！?
這也是為什么說(shuō)，各地再不采取一點(diǎn)行動(dòng)就沒(méi)有時(shí)間了的原因。如此一來(lái)，則意味著關(guān)于降低耗占比的時(shí)間底線已經(jīng)被明確提出。距離2017年底只有屈指可數(shù)的幾天時(shí)間，而就是這短暫的時(shí)間決定了各地能否順利完成任務(wù)。
能夠預(yù)期到的是，在藥品耗材大面積停用之后，隨之會(huì)發(fā)生的就是醫(yī)用耗材的大幅降價(jià)。
2017年10月10日，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，明確提出“鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成?！倍驮谝粋€(gè)月之前，國(guó)家發(fā)改委還發(fā)布十八大以來(lái)醫(yī)藥價(jià)格改革專題報(bào)告，其中便提出將重點(diǎn)從4個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)用耗材的價(jià)格監(jiān)管，包括“取消耗材加成；調(diào)查成本價(jià)；高值耗材出產(chǎn)、口岸及產(chǎn)地、周邊零售價(jià)將大公開；高值耗材納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打包降價(jià)”。這也意味著醫(yī)用耗材加成的取消已經(jīng)被列入了全面深化價(jià)格機(jī)制改革的行動(dòng)表中。
在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間中，高值醫(yī)用耗材因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱、市場(chǎng)壟斷以及同藥品類似存在的市場(chǎng)利益鏈條復(fù)雜等多種原因，導(dǎo)致價(jià)格虛高。而在今后，高值耗材價(jià)格透明化，現(xiàn)有價(jià)格體系受到?jīng)_擊，已經(jīng)成為一個(gè)必然的事情。
