醫(yī)院“去規(guī)模化”將成趨勢(shì)，質(zhì)量醫(yī)院勢(shì)在必行！
今年6月，美國(guó)工業(yè)巨頭通用電氣（GE）發(fā)生巨變。這家產(chǎn)值、市值曾位居全球第一的公司被踢出了道瓊斯工業(yè)平均指數(shù)，席位由一家2014年合并而成連鎖藥店的取代。
GE曾是美國(guó)乃至世界上最大的電器和電子設(shè)備制造公司，旗下多個(gè)基本業(yè)務(wù)集團(tuán)如果單獨(dú)排名，有13個(gè)業(yè)務(wù)集團(tuán)可名列《財(cái)富》雜志500強(qiáng)。有分析師認(rèn)為，GE陷入今天的局面，是公司多年來大規(guī)模收購(gòu)、擴(kuò)張?jiān)斐傻摹?
近日，一篇《別了，規(guī)模經(jīng)濟(jì)》在朋友圈引發(fā)熱議。文中提到，過去，規(guī)模經(jīng)濟(jì)可以為企業(yè)帶來重要的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；但如今，商業(yè)將由“去規(guī)模經(jīng)濟(jì)”驅(qū)動(dòng)，傳統(tǒng)的規(guī)?；瘍?yōu)勢(shì)反倒成為劣勢(shì)。
對(duì)此，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)深有同感。他認(rèn)為，當(dāng)前形勢(shì)下，規(guī)模醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)向質(zhì)量醫(yī)院轉(zhuǎn)變。
“把一條條舢板綁在一起，就能成為航空母艦嗎？”
按照規(guī)模經(jīng)濟(jì)的理論，規(guī)模的擴(kuò)張或產(chǎn)量增長(zhǎng)會(huì)引起固定成本的分?jǐn)傋儽?，?dǎo)致成本不斷下降。
對(duì)醫(yī)院而言，“規(guī)?！币馕吨鴵碛写罅康尼t(yī)療人才、頂級(jí)的醫(yī)療設(shè)備，年門診量和手術(shù)量不斷提升。在這種理論支持和現(xiàn)實(shí)下，不論是公立醫(yī)院還是非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都開始追求規(guī)模擴(kuò)張。
不少大型公立醫(yī)院吃到了規(guī)模經(jīng)濟(jì)的紅利，進(jìn)入快速擴(kuò)張時(shí)期，中國(guó)的“超級(jí)醫(yī)院”井噴。而在非公醫(yī)療領(lǐng)域也有人提出，民營(yíng)醫(yī)院成長(zhǎng)不起來就是因?yàn)橐?guī)模不夠大。于是，動(dòng)輒500張以上，甚至一兩千張的大型民營(yíng)醫(yī)院正扎堆開建?？偞参粩?shù)過萬的民營(yíng)醫(yī)院也即將誕生。
但醫(yī)院盲目擴(kuò)張的后果開始逐步顯現(xiàn)：大型醫(yī)院基本運(yùn)營(yíng)成本直線上升，醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療服務(wù)跟不上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀……
今年6月，河南省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于確?；鶎有l(wèi)生人才隊(duì)伍穩(wěn)定的通知》，不允許上級(jí)醫(yī)院“虹吸式”搶挖人才，并提出上級(jí)醫(yī)院每在基層挖一人，就要按工作年限每年補(bǔ)償20萬給下級(jí)調(diào)出單位。
“規(guī)模醫(yī)院甚至超級(jí)醫(yī)院的出現(xiàn)，直接導(dǎo)致的結(jié)果是出現(xiàn)三個(gè)‘虹吸’，即資源的虹吸、人才的虹吸和病人的虹吸。而且這種‘虹吸’一定程度上會(huì)加劇基層醫(yī)療資源的緊缺，形成基層醫(yī)療質(zhì)量跟不上，有悖于分級(jí)診療。”莊一強(qiáng)直言不諱。
“目前國(guó)家正在大力推進(jìn)分級(jí)診療，國(guó)家的戰(zhàn)略意圖是希望患者留在基層，從而實(shí)現(xiàn)大病不出縣、重癥省內(nèi)看。這是符合醫(yī)療發(fā)展實(shí)際需要的。”莊一強(qiáng)表示，不少醫(yī)院一味強(qiáng)調(diào)規(guī)模擴(kuò)張，相對(duì)應(yīng)的管理能力又沒有跟上，這對(duì)社會(huì)、醫(yī)院、患者而言都是不利的。
“去規(guī)?；睂⒊哨厔?shì) 質(zhì)量醫(yī)院勢(shì)在必行
莊一強(qiáng)認(rèn)為，規(guī)模經(jīng)濟(jì)的理論運(yùn)用到醫(yī)院身上并不完全合適。這是因?yàn)獒t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)不同于一般的企業(yè)和商品屬性，具有獨(dú)特的不確定性。醫(yī)院床位規(guī)模過大，達(dá)到一定程度長(zhǎng)期平均成本將會(huì)增加，醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)成本也將增加。醫(yī)院規(guī)模過大，其經(jīng)營(yíng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也將增大。
“每個(gè)醫(yī)院的規(guī)模和運(yùn)行，從管理學(xué)角度看應(yīng)該有一個(gè)‘最佳規(guī)模’或是‘最優(yōu)規(guī)?！坏┏^規(guī)模，就不可避免地出現(xiàn)管理滯后、信息不通暢、管理指令執(zhí)行不到位的問題，導(dǎo)致管理松散?！?
那什么才是醫(yī)院的“最優(yōu)規(guī)?！?？
事實(shí)上，醫(yī)院的最優(yōu)規(guī)模與患者就醫(yī)的可及性、診療量密切相關(guān)。曾有專家建議三級(jí)醫(yī)院適宜床位規(guī)模范圍為600-1300張，以1100-1300張為佳，在此范圍內(nèi)，規(guī)模效率較高且規(guī)模報(bào)酬遞減或不變。
而根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016—2020年）》要求，縣辦綜合性醫(yī)院適宜床位規(guī)模為500張，市辦綜合性醫(yī)院適宜床位規(guī)模為800張，省辦及以上綜合性醫(yī)院適宜床位規(guī)模為1000張。
莊一強(qiáng)表示，目前各方對(duì)于“最優(yōu)規(guī)模”尚無定論，不同機(jī)構(gòu)都有自己的一套算法，能獲得廣泛認(rèn)可的并不多。即使國(guó)家層面給出了建議，但很顯然也沒有被完全執(zhí)行。
但無論如何，不少醫(yī)院“超規(guī)模運(yùn)營(yíng)”是不爭(zhēng)的事實(shí)。莊一強(qiáng)認(rèn)為，醫(yī)院應(yīng)該實(shí)現(xiàn)“去規(guī)?；卑l(fā)展，實(shí)現(xiàn)從規(guī)模醫(yī)院向質(zhì)量醫(yī)院的轉(zhuǎn)變，才能實(shí)現(xiàn)最優(yōu)效益。
那么已成型的“規(guī)模醫(yī)院”是否會(huì)主動(dòng)去規(guī)模化呢？
莊一強(qiáng)認(rèn)為，已經(jīng)形成規(guī)模的醫(yī)院并不太可能主動(dòng)“去規(guī)?；保暗艺J(rèn)為，或許未來政府有關(guān)部門可以利用行政手段去規(guī)?；?。”
“我可以設(shè)想一下。若干年后，或許政府會(huì)要求多院區(qū)醫(yī)院的分院區(qū)獨(dú)立成院，然后加入本院的醫(yī)聯(lián)體。當(dāng)然要根據(jù)其自身定位，做好規(guī)劃，進(jìn)行錯(cuò)位發(fā)展?！?
莊一強(qiáng)向《醫(yī)學(xué)界》提出了他的設(shè)想——未來多院區(qū)醫(yī)院的總院一定是大型綜合性醫(yī)院，而分院區(qū)可以改成專科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院甚至是康復(fù)醫(yī)院；有的分院可以建成大?？菩【C合醫(yī)院。“這樣下來，每個(gè)醫(yī)院有自己的特色，有自己的空間，就必定會(huì)以質(zhì)量為先，而不是以規(guī)模為先?！鼻f一強(qiáng)表示。
是時(shí)候了！從規(guī)模醫(yī)院向質(zhì)量醫(yī)院轉(zhuǎn)變
那么，什么才是莊一強(qiáng)認(rèn)可的“質(zhì)量醫(yī)院”？他認(rèn)為“質(zhì)量醫(yī)院”必須符合醫(yī)院的定位，擁有合理的?？圃O(shè)置和相匹配的醫(yī)療服務(wù)。
每年，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心都會(huì)推出“中國(guó)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力排名”榜單。在衡量醫(yī)院質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力的過程中，艾力彼的一個(gè)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)半徑的評(píng)估?！耙患裔t(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，反映的是醫(yī)院所在的一定服務(wù)半徑內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)?！?
例如衡量一家縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量時(shí)，艾力彼更多會(huì)考察它的短半徑?？疲ㄐ枰虝r(shí)間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診的?？疲?，例如兒科，骨科，老年科，婦產(chǎn)科、急診科等科室，衡量其醫(yī)療應(yīng)診能力、外轉(zhuǎn)率等指標(biāo)。而衡量一家區(qū)域醫(yī)療中心的時(shí)候，會(huì)更多地去考察其長(zhǎng)半徑?？?，例如腫瘤科等。根據(jù)這種分層分類的評(píng)價(jià)，來設(shè)計(jì)相對(duì)應(yīng)的量化指標(biāo)。
就在前不久，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)郭燕紅提出，醫(yī)院排名最重要的意義是能夠讓醫(yī)院看到差距和問題所在，形成不斷進(jìn)取的動(dòng)力。
莊一強(qiáng)說，艾力彼想做的就是通過一系列量化指標(biāo)和排名，引導(dǎo)醫(yī)院“不以規(guī)模論英雄”，幫助醫(yī)院提升其醫(yī)療服務(wù)能力。
例如在衡量基層醫(yī)療短半徑服務(wù)能力時(shí)，艾力彼會(huì)根據(jù)其短半徑?？频姆?wù)定位，評(píng)估其是否有足夠的專科發(fā)展人才，是否相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，同時(shí)針對(duì)醫(yī)療人才是否設(shè)置了響應(yīng)的培訓(xùn)機(jī)制，職稱編制上是否匹配，技術(shù)上能否形成遠(yuǎn)程會(huì)診，能否通過信息化手段讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等等。通過一系列量化指標(biāo)幫助醫(yī)院更好發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)助力分級(jí)診療。
莊一強(qiáng)介紹，通過多年的布局和調(diào)研，艾力彼已形成了“四橫三縱”的布局?！斑@種的分層方式恰恰符合分級(jí)診療對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位，為不同層級(jí)的醫(yī)院提供了行業(yè)標(biāo)桿，促使他們向質(zhì)量醫(yī)院不斷轉(zhuǎn)變。”莊一強(qiáng)表示。
