據(jù)有關(guān)媒體報(bào)道，6月15日至16日，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林一行赴福建省三明市，調(diào)研醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作。調(diào)研組一行先后深入沙縣高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、沙縣高橋鎮(zhèn)新橋村衛(wèi)生所、三明市醫(yī)管中心沙縣管理部、三明市醫(yī)療保障管理中心、三明市第一醫(yī)院等地，與各機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及基層工作人員交流，詳細(xì)了解三明醫(yī)改以及醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌整合、經(jīng)辦管理、信息化建設(shè)等情況。
這次醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)上任伊始，第一站調(diào)研即選擇福建三明，究竟透露了哪方面的信號(hào)與動(dòng)態(tài)？背后又有哪些含義值得思考？
▍三明經(jīng)驗(yàn)為何值得學(xué)習(xí)
2012年起，福建三明市大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革，實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售、大幅降低醫(yī)保藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，目前已取得了患者減負(fù)、財(cái)政降壓、醫(yī)生增收的“三贏”成效。其中，三明開創(chuàng)的二次議價(jià)，通過一“壓”一“換”（即“標(biāo)外壓標(biāo)內(nèi)”、“標(biāo)外換標(biāo)內(nèi)”）等手段擠壓藥品中標(biāo)價(jià)中的水分，壓縮了回扣和返利空間。
而據(jù)筆者從三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室官網(wǎng)查詢，2018年4月三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況中，藥品與衛(wèi)生材料占比部分：4月份22家縣級(jí)以上醫(yī)院藥品與衛(wèi)生材料收入占醫(yī)藥總收入的32.50% ，比去年同期33.47%，下降0.98個(gè)百分點(diǎn)。達(dá)標(biāo)醫(yī)院12家，超過核定指標(biāo)有10家醫(yī)院。
而據(jù)有關(guān)材料顯示，中國(guó)醫(yī)院的藥占比已從2010年的41.8%下降到了2016年的34.3%，但在DRGs激勵(lì)下，藥占比將進(jìn)一步下降，中國(guó)醫(yī)院的藥占比下降潛力巨大。僅就三明控制藥占比的示范作用這一項(xiàng)，相信就值得有關(guān)方面去總結(jié)與評(píng)估。
而據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，三明經(jīng)驗(yàn)的最大亮點(diǎn)，在于實(shí)行藥品零差率銷售而不依賴財(cái)政增加投入，改革后節(jié)省的資金充分爆發(fā)出的改革紅利，降低了患者看病負(fù)擔(dān)，并且提高了醫(yī)院收入。與之形成鮮明對(duì)比的是。
近年來，在全國(guó)各地陸續(xù)取消藥品加成后，藥品零差價(jià)的補(bǔ)償一般是按照8：1：1的方式來運(yùn)行，但有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦沒有及時(shí)收到既定的財(cái)政補(bǔ)貼，立刻即通過轉(zhuǎn)移成本的方式，強(qiáng)制要求藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)返點(diǎn)，甚至拖欠貨款，尤其是醫(yī)藥領(lǐng)域仍然具有壟斷性控制地位的大醫(yī)院，在這方面做得更具有“示范性”。因此，學(xué)習(xí)福建三明好榜樣，在當(dāng)前的背景下，更具有別樣的深意。
▍醫(yī)藥政策大環(huán)境決定了福建模式值得推廣
近年來，公立醫(yī)院改革、臨床實(shí)驗(yàn)自查、醫(yī)療反腐、分級(jí)診療、藥品集中采購(gòu)、一致性評(píng)價(jià)、最嚴(yán)限抗、兩票制等一系列政策的卷起了陣陣風(fēng)暴：許多省市甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)出臺(tái)了輔助用藥、監(jiān)控用藥目錄，要求進(jìn)行合理用藥。
今年2月26日，人社部發(fā)布《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》，包括了130個(gè)病種，推行按病種付費(fèi)已經(jīng)被明確確定為深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重點(diǎn)。
目前紅紅火火開展的仿制藥一致性評(píng)價(jià)，其影響是從深層次對(duì)藥品質(zhì)量療效提出了全新的、更高更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)行業(yè)進(jìn)行全面地規(guī)范和清理；“兩票制”的實(shí)施，將實(shí)現(xiàn)流通環(huán)節(jié)中的商業(yè)性“集中集聚”，物流環(huán)節(jié)透明干凈。
而上述政策的堆疊及相互作用，在給醫(yī)藥行業(yè)帶來沖擊的同時(shí)，也相對(duì)地給了醫(yī)藥從業(yè)者一個(gè)緩沖的時(shí)間與空間。
而縱觀福建模式，大家都能從中找出政策交互、融合的影子：福建十標(biāo)開創(chuàng)性的設(shè)置了競(jìng)爭(zhēng)性與非競(jìng)爭(zhēng)性目錄，并并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性。
在2009年，在福建全省藥品采購(gòu)供應(yīng)工作中執(zhí)行“兩票制”制度，明確藥品采購(gòu)由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)，繞開中間環(huán)節(jié)，實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送；2017年3月，福建省醫(yī)保辦、福建省衛(wèi)計(jì)委更是聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于《福建省屬公立醫(yī)院按病種收費(fèi)和支付有關(guān)問題的通知》，推出了該省首批100個(gè)病種統(tǒng)一實(shí)行按病種收費(fèi)，并明確了按病種收費(fèi)的內(nèi)涵、實(shí)施范圍、病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付政策。
不難看出，醫(yī)藥政策的變化，從福建到全國(guó)，從局部到全面，上述政策彼此間是息息相關(guān)的，而福建醫(yī)藥政策傳遞的，不僅僅是一個(gè)“點(diǎn)”，更多的是一個(gè)“風(fēng)向標(biāo)”。
▍福建模式與三明經(jīng)驗(yàn)帶來的思考
1、曾經(jīng)有人表達(dá)這樣一個(gè)觀點(diǎn)，福建模式不可復(fù)制。筆者也同樣贊同這樣的觀點(diǎn)，但筆者認(rèn)為，不可復(fù)制的是全盤照抄的模式，沒有一種模式是能夠完完全全、原原本本的從A地移植到B地，三明市地處福建省中西部山區(qū)，屬于東南沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)城市。
三明模式的成功，其表層是通過藥改等一系列舉措釋放紅利，其深層次的原因其實(shí)是因地制宜，一切從實(shí)際出發(fā)！各地學(xué)習(xí)三明模式，應(yīng)當(dāng)了解其中的深層含義，在學(xué)習(xí)、借鑒的基礎(chǔ)上，揚(yáng)長(zhǎng)避短，而不是簡(jiǎn)單的復(fù)制、粘貼。
但三明經(jīng)驗(yàn)同樣有著自身的隱憂：據(jù)畢馬威《三明醫(yī)改、星星之火》報(bào)告相關(guān)內(nèi)容顯示：“三明醫(yī)務(wù)人員的收入雖然不再與藥品、 檢查、 化驗(yàn)等收入掛鉤， 然而并沒有完全和醫(yī)院收入脫鉤， 并在不同程度上與工作量、工作質(zhì)量、 工作風(fēng)險(xiǎn)等因素相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員依然有動(dòng)力為醫(yī)院增收病人、 增加醫(yī)務(wù)性收入。
因此， 三明醫(yī)改在切斷醫(yī)院、 醫(yī)生與藥品間的利益鏈，扭轉(zhuǎn)‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的同時(shí)， 要警惕由此替代生成因?yàn)樽非筢t(yī)務(wù)性收入而導(dǎo)致的‘以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)’。同時(shí)，提升患者獲得感、 持續(xù)提升民眾醫(yī)改支持度是三明面臨的一大挑戰(zhàn)”。
2、藥改不能脫鉤，必須放在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中進(jìn)行。有專家認(rèn)為，“福建模式”能夠堅(jiān)持下來，恰恰是因?yàn)椴块T之間的制衡機(jī)制發(fā)揮了作用，而集中了關(guān)聯(lián)醫(yī)保的所有職能，擱置了部門爭(zhēng)議，是福建模式成功的關(guān)鍵。
但凡事都有AB面，結(jié)束九龍治水的同時(shí)以藥改為突破口，在降低藥占比的同時(shí)，很有可能會(huì)造成臨床用藥短缺的風(fēng)險(xiǎn)，藥改不能如同脫韁的駿馬，必須緊緊栓在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的柱子上。
業(yè)內(nèi)著名專家朱恒鵬認(rèn)為：“市場(chǎng)體制在資源配置中起決定性作用，是將政府權(quán)力限制在有限范圍內(nèi)，讓個(gè)人和社會(huì)的自由選擇權(quán)在多數(shù)市場(chǎng)領(lǐng)域里起決定性作用”。也許是意識(shí)到了這一點(diǎn)，今年的福建藥招，將不再開展大規(guī)模的陽光采購(gòu)，轉(zhuǎn)而以日常和固定周期的動(dòng)態(tài)調(diào)整為主，重心轉(zhuǎn)向“真實(shí)的采購(gòu)價(jià)格”，從“藥品采購(gòu)服務(wù)”向“服務(wù)藥品采購(gòu)”過渡，這無疑又是一個(gè)明確的信號(hào)。
福建模式的出現(xiàn)，三明經(jīng)驗(yàn)的推廣，一直是伴隨著爭(zhēng)議前進(jìn)，仁者見仁，智者見智，有一點(diǎn)必須承認(rèn)，通過降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)釋放紅利，體現(xiàn)的是醫(yī)改的未來方向，而注重行政手段、市場(chǎng)機(jī)制和現(xiàn)代管理方法的結(jié)合，體現(xiàn)的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的必由之路。
吳曉波曾經(jīng)說過：這個(gè)時(shí)代從不辜負(fù)人，它只是磨煉我們，磨煉每一個(gè)試圖改變自己命運(yùn)的平凡人。逢苦不憂，處變不驚，希望總會(huì)到來。福建醫(yī)改亦然，每一個(gè)醫(yī)藥從業(yè)者，亦然。
