構(gòu)建分級(jí)診療制度是重構(gòu)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升服務(wù)效率的根本策略，通過分級(jí)診療的實(shí)施，逐步引導(dǎo)患者初診在社區(qū)、康復(fù)在社區(qū)；常見病、小病到二級(jí)醫(yī)院；大病和疑難復(fù)雜等急性病進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院。而構(gòu)建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，正是推動(dòng)分級(jí)診療制度落地的有效載體。
目前，全國91.1%的三級(jí)醫(yī)院參與了醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)。各地模式不盡相同，緊密型，松散型，呈現(xiàn)遍地開花的局面，但醫(yī)聯(lián)體建設(shè)所產(chǎn)生的問題卻是共性的，不容忽視。
湖南省政協(xié)委員、湘雅三醫(yī)院黨委書記羅愛靜認(rèn)為，從目前的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行情況來看，主要存在四個(gè)問題：
一是“理不順”。由于缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體作為打破行政管理架構(gòu)的約束，開展醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)作和完整的醫(yī)療配合就實(shí)現(xiàn)不了。缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療管理制度上下協(xié)調(diào)，以及院際通暢的分級(jí)診療制度作為有效保障。目前的體制下，門診仍然是三級(jí)醫(yī)院的主業(yè)務(wù)量，它們?nèi)狈ο鲁玲t(yī)療資源的動(dòng)力。從提供醫(yī)療服務(wù)的能力來說，三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)加大了醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)。這種“虹吸”效應(yīng)，既包括從基層“虹吸”患者，還包括“虹吸”基層特別是縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生。
二是“下不去”。醫(yī)保的支持和支撐不夠?，F(xiàn)在很多地方醫(yī)聯(lián)體開展困難，主要原因就是醫(yī)保的結(jié)算政策支持不夠。比如三級(jí)醫(yī)院在一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)聯(lián)合病房和專家門診，其醫(yī)保定額如何結(jié)算，兩家醫(yī)院如何合理地分配等，影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級(jí)診療的可持續(xù)性。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的差距不明顯、醫(yī)保報(bào)銷比例差別不大、轉(zhuǎn)到社區(qū)的基本藥物下不來等原因，導(dǎo)致大多數(shù)居民仍然選擇三級(jí)醫(yī)院就診，對(duì)約束居民分級(jí)就醫(yī)的作用還不明顯。
三是“接不住”。一方面基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才缺乏，學(xué)歷偏低，專業(yè)技能和服務(wù)水平不高，不能滿足向下轉(zhuǎn)診的需求。全國近400萬醫(yī)生中，全科醫(yī)生只有18萬人左右，不到5%，發(fā)達(dá)國家一般在50%；另一方面基層醫(yī)務(wù)人員首診激勵(lì)動(dòng)力不足，人才留不住，導(dǎo)致基層醫(yī)生成為名副其實(shí)的“二傳手”。
四是“聯(lián)不通”。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未實(shí)現(xiàn)信息共享平臺(tái)，患者上下轉(zhuǎn)診時(shí)，就診信息和記錄不能相互調(diào)閱，檢查檢驗(yàn)互不相認(rèn)，檢驗(yàn)結(jié)果二三級(jí)醫(yī)院不認(rèn)可，造成患者的醫(yī)療成本增加，影響了分級(jí)診療的推行。信息共享尚未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一平臺(tái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有自己內(nèi)部獨(dú)立的信息系統(tǒng)，在居民的健康信息管理上沒有實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。
羅愛靜建議，首先，應(yīng)完善頂層設(shè)計(jì)，讓醫(yī)聯(lián)體真正“聯(lián)住心”。從法律層面明確醫(yī)聯(lián)體的法律定位，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部和外部責(zé)任、權(quán)利義務(wù)，避免傳統(tǒng)的通過行政手段“拉郎配”。從政策層面規(guī)定明確其發(fā)展方向和要遵循的原則，并在財(cái)政補(bǔ)償政策、管理體制等方面做出明確規(guī)定，使各地在改革時(shí)有法可依、有章可循。
同時(shí)，深化體制機(jī)制改革，轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)行管辦分離，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)打破壁壘，實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)作用的有效發(fā)揮；制定評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體合作的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)評(píng)價(jià)體系。評(píng)價(jià)要兼顧效率、質(zhì)量和公平，在考慮如何評(píng)價(jià)三級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療成效時(shí)，應(yīng)該依據(jù)患者來源和疾病診療疑難程度，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，可以考慮疑難重癥指數(shù)、三四級(jí)手術(shù)比例等作為參考指標(biāo)，并按床位性質(zhì)、?？七M(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。
二是統(tǒng)一綜合管理、學(xué)科發(fā)展、績(jī)效分配、人才培養(yǎng)，提升文化認(rèn)同，讓基層人才“留得住”。以三級(jí)醫(yī)院為核心，對(duì)基層醫(yī)院的管理理念和思維模式進(jìn)行更新與再造，讓相同的理念和思維在基層醫(yī)院不斷生根、發(fā)芽、結(jié)果，改變基層醫(yī)院的管理理念、工作方式和生活習(xí)慣。將基層醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院的績(jī)效分配實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和接軌，更加有效地調(diào)動(dòng)各級(jí)各類人員的工作積極性，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體持續(xù)健康發(fā)展。穩(wěn)步提升基層衛(wèi)生人員操作技能。設(shè)立專項(xiàng)資金，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)作用，逐步對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的臨床技能操作和診斷分析等開展培訓(xùn)，組織考核反饋，進(jìn)一步提升我省基層衛(wèi)生技術(shù)人員綜合素質(zhì)和能力水平。
三是改革醫(yī)保支付方式，讓三級(jí)醫(yī)院“舍得放”。推進(jìn)以病種為主的醫(yī)保支付方式改革，可以從根本上改變公立醫(yī)院依靠“做大蛋糕”的運(yùn)行模式，可將部分病種在三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行區(qū)分，促使三級(jí)醫(yī)院多診治疑難雜癥病人。統(tǒng)一各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍、品種、品牌，完善藥品供銷機(jī)制，保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品的同質(zhì)化。
四是發(fā)力遠(yuǎn)程醫(yī)療，讓信息互聯(lián)互通“跑起來”。健全遠(yuǎn)程會(huì)診、二次診療建議咨詢和雙向轉(zhuǎn)診流程的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，包括電子健康檔案、疾病診療資料數(shù)字信息化等。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化有益于提高雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會(huì)診的效率和效果，順暢醫(yī)生—患者對(duì)疾病診療和康復(fù)交流以及患者參與度?；颊唠S時(shí)查詢就診預(yù)約、隨訪時(shí)間、醫(yī)囑建議、必要的預(yù)期檢查和健康數(shù)據(jù)收集。
