為了讓老百姓不再“看病貴”、“看病難”，江蘇醫(yī)保將迎來重大改革！江蘇省政府辦公廳近日出臺《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，明確江蘇省將全面推行總額控制下的多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式，并明確了醫(yī)保支付方式改革的時間表。
據(jù)了解，近年來，江蘇醫(yī)保部門不斷探索新的支付方式，以減輕參保人員的經(jīng)濟負擔。按病種付費就是一項重要舉措。去年江蘇出臺了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度經(jīng)辦管理工作的指導意見》，提出到2017年底，各市實行按病種付費的病種數(shù)不少于100個。
和我們目前按項目付費不同，按病種付費指的是對納入單一病種付費的疾病治療項目實行“一口價”，社保機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用。它最大的好處是倒逼醫(yī)院和醫(yī)生從以往的過度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。
例如，按照江蘇規(guī)定，日間手術(shù)的乳腺良性腫物切除術(shù)按病種收費價格為2800元/例，職工醫(yī)?；颊邎箐N比例為80%，患者只需自付560元。治療費用如超過2800元，超出部分醫(yī)院自己承擔，治療費用如低于2800元，職工醫(yī)保支付比例不變，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)留用。
此次江蘇出臺的最新政策，明確了未來3年醫(yī)保付費改革的目標。
意見中提出，到2018年江蘇各設區(qū)市按病種付費數(shù)達到150種以上。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全省范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點，激勵與約束并重的多元復合式醫(yī)保支付方式，按病種付費數(shù)不少于200種，按項目付費占比明顯下降。
同時，意見中也要求，各地要選擇臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍。
逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。鼓勵支持醫(yī)療機構(gòu)積極申報開展按病種付費，當年新增按病種付費發(fā)生的費用可單獨結(jié)算。
按病種付費后，患者該按什么比例支付醫(yī)藥費呢？
意見中明確，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者實際報銷額一般不低于病種付費標準的80%和70%。實際發(fā)生費用低于病種付費標準的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)仍按病種付費標準付費，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)留用，參?；颊咧恍柝摀鷮嶋H發(fā)生費用的一定比例。實際發(fā)生費用高于病種付費標準的，超出費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，參?；颊呷园床》N付費標準的一定比例負擔。
新聞延伸
此次江蘇出臺的意見中還提出，將結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。
逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費。將常見病、多發(fā)病的中藥診療服務納入按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍。
意見中提出，對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。
