2018年的鐘聲即將敲響，回顧2017年醫(yī)改歷程，全面取消藥品加成算得上濃墨重彩的一筆。自此，在我國實行60多年的藥品加成政策退出歷史舞臺。
2017年4月份，國家衛(wèi)計委下發(fā)最后通牒，要求全國所有公立醫(yī)院在9月底前全部取消藥品加成。隨之，各地紛紛響應(yīng)號召，以北京等地為代表，公立醫(yī)院藥品全部實行零差率銷售。
醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整小步快走，財政經(jīng)費壓力山大，面對驟減的收入，如何消損，考驗著各公立醫(yī)院。后零差率時代，后續(xù)政策如何跟進，同樣需要政策制定者睿智布局。
藥品加成的前世今生
藥品加成是我國上世紀(jì)50年代物質(zhì)資源相對貧瘠時期的“產(chǎn)物”，回顧歷史，可以肯定的是，藥品加成這項政策在當(dāng)時發(fā)揮了積極意義，讓缺醫(yī)少藥得到了一定緩解。
隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，這一政策逐漸演變成以藥補醫(yī)的逐利機制，醫(yī)療機構(gòu)收入中藥品占比逐步增加，醫(yī)生大處方現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，患者就醫(yī)不堪重負。
直到2009年新醫(yī)改啟動之前，藥品加成在增加醫(yī)院收入方面做出了不可磨滅的“貢獻”。2006年，國家發(fā)改委在《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》中明確，縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，以實際購進價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。
源于這一機制，醫(yī)院及醫(yī)生開具大處方動力十足。中國社科院公共政策中心主任朱恒鵬曾計算過一筆賬，用以說明這一逐利機制的成因。例如，一個藥品的名義批發(fā)價為10元，藥企可獲得的采購價一般不超過3元，剩下7元中，6元以返點和回扣的形式給了醫(yī)院、醫(yī)生及相關(guān)既得利益者，1元作為營銷費用消化在整個流通環(huán)節(jié)中。加上15%加成，一個成本低于3元的藥品，患者最終需要支付的價格為11.5元。
這一機制除了將藥品價格無形中抬高之外，還增加了醫(yī)生開具昂貴藥物的“積極性”。舉個似乎不太恰當(dāng)?shù)睦樱磳嵭兴幤芳映芍?，一個采購價為3元的藥品，醫(yī)院賣6元，其利潤為3元。實行15%加成之后，賣同樣的藥品，醫(yī)院的利潤可以增加0.45元。但如果藥品采購價提高到10元，醫(yī)院的合法利潤就是1.5元，醫(yī)院和醫(yī)生還可以拿到6元的返點和回扣。
正是因為這一政策弊端凸顯，國家在新醫(yī)改啟動之后，希望能夠破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，讓醫(yī)生的合理收入不再依靠賣藥，而是回歸其應(yīng)有價值。
大幕正式拉開。2011年，我國在所有政府舉辦的基層公立醫(yī)療機構(gòu)取消了藥品加成；2015年，全國所有縣級公立醫(yī)院全部實行藥品零差率銷售；2016年，200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市全部取消藥品加成。
但現(xiàn)實并非如此美好。2017年3月，全國醫(yī)改工作電視電話會議明確，截至當(dāng)時，我國還有三分之一的地級及以上城市沒有實行取消公立醫(yī)院藥品加成的改革。隨即，會議要求各地于7月底前出臺實施方案，9月30日之前務(wù)必全面取消藥品加成。
這一會議之后的一個月，國家衛(wèi)計委等七部門聯(lián)合出臺《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，再次明確9月底全面取消藥品加成的要求。與此同時，文件還對醫(yī)療費用增幅、藥占比、衛(wèi)生材料占比等做出明確規(guī)定。
全國“送別”藥品加成
一聲號令下，全國各地先后宣布取消藥品加成。隨后，關(guān)于改革效果的捷報不斷傳來。而與福建三明等早已聞名全國的醫(yī)改明星城市相比，2017年最矚目的當(dāng)屬北京醫(yī)改。
2017年4月8日，北京開始醫(yī)藥分開綜合改革，3600多家醫(yī)療機構(gòu)全部取消藥品加成，同時實行藥品陽光采購。改革首日，效果初顯。據(jù)北京衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)天，納入監(jiān)測的221家醫(yī)療機構(gòu)中，門急診藥占比下降了7.7%，藥品采購節(jié)約費用751.3萬元，降幅達7.8%。
實行藥品零差率的同時，北京各醫(yī)療機構(gòu)取消掛號費，實行醫(yī)事服務(wù)費，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格……一系列配套舉措的實施，北京希望借此能夠彌補由此帶來的損失。
據(jù)北京衛(wèi)計委12月16日提供的最新數(shù)據(jù)，北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施8個月來，全市共節(jié)省了62億元醫(yī)療服務(wù)費用。截至目前，全市藥品陽光采購金額為397億元，采購價格明顯下降，平均減少8.5%，費用節(jié)約了33.6億元，預(yù)計全年能節(jié)約35億元。與去年同期相比，北京市三級醫(yī)院藥占比從42%降至33.8%，二級醫(yī)院藥占比從47.7%降至39.9%。
除了北京之外，全國各地陸續(xù)宣布取消藥品加成。6月，河南宣布所有公立醫(yī)院實行藥品零差率；7月，50家委局、屬管醫(yī)院全部取消藥品加成；8月，重慶公立醫(yī)院全部取消藥品加成與藥事服務(wù)費；9月，江西公立醫(yī)院全部取消藥品加成；10月，青島57家公立醫(yī)院全面取消藥品加成；11月，廣元市實行藥品零差率銷售；12月，濟南宣布全部取消藥品加成......
12月10日，國家衛(wèi)計委與人社部在2017全國醫(yī)改傳播高峰論壇上表示，目前，全國所有公立醫(yī)院已全部取消藥品加成。但無罰否認(rèn)的是，醫(yī)院還需通過改善醫(yī)療服務(wù)、推進臨床合理用藥、調(diào)整醫(yī)護人員績效考核方案、強化藥師角色定位、精細化管理等舉措，消化由于取消藥品加成所帶來的損失。
如何打出“組合拳”？
后零差率時代，除了醫(yī)院需要應(yīng)對新挑戰(zhàn)，國家也將于2018年開始打出組合拳，鞏固取消藥品加成的效果。
取消藥品加成，傳統(tǒng)的補償方式將變?yōu)樨斦a貼、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)院自行消化三條途徑。目前，全國各地財政壓力較大，有公立醫(yī)院院長在公開場合表示，財政補貼并未增加。
調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格被寄予厚望。但為了延長患者對于醫(yī)療服務(wù)價格改變的適應(yīng)周期，目前的調(diào)整項目與幅度相對較小?？梢灶A(yù)見的是，2018年，各地將在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格方面邁出大步伐。
為了鞏固取消藥品加成成果，國家發(fā)改委于近日再放大招。11月10日，國家發(fā)改委在其出臺的《關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》中明確，將進一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格；加快新增醫(yī)療服務(wù)價格項目受理審核，擴大按病種、按服務(wù)單元收費范圍和數(shù)量。
醫(yī)用耗材領(lǐng)域近年來同樣成為腐敗多發(fā)的高危地帶，“以械補醫(yī)”成為醫(yī)院不得已而為之的創(chuàng)收手段之一。為此，各省市啟動高值醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購。例如，北京市已與天津市、河北省簽署了京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購框架協(xié)議，使得耗材采購形成一個平臺，進一步降低醫(yī)用耗材的虛高價格。
國務(wù)院醫(yī)改辦公立醫(yī)院組和政策組負責(zé)人傅衛(wèi)曾多次表示，取消藥品加成并不等同于破除以藥補醫(yī)機制，僅僅是切斷公立醫(yī)院以藥補醫(yī)逐利機制的突破口和切入點。破除以藥補醫(yī)的機制涉及到醫(yī)院和醫(yī)生兩個層面，取消藥品加成，只是解決了藥品加成補醫(yī)院的問題，改革還要涉及到破除藥品和醫(yī)生之間不正當(dāng)?shù)睦媛?lián)系。
改革的步伐從未停止。醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整的同時，部分地區(qū)醫(yī)院進行了人事與薪酬體系改革。以廈門、深圳等地為例，其廢除了此前按照編制數(shù)撥款的財政投入方式，改為“以事定費”，深圳市還將按人定補的財政投入方式，變成了按事定補。其實，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬分配制度早已被列為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)之一，但相關(guān)政策至今未出臺。
國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年于近日公開表示，取消藥品加成只是開始，未來還需通過流通領(lǐng)域的改革，把藥品耗材價格降下來，用于提高醫(yī)生的服務(wù)價值。
其實，兩票制已在多地落實，國家衛(wèi)計委要求，綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院改革試點地區(qū)要在2017年率先推行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。
可以預(yù)見，2018年，以兩票制為代表的藥品流通領(lǐng)域改革將提速增效。
